म………………………………………..मुलुक र जनताप्रति पूर्ण बफादार रही सत्य निष्ठापूर्वक प्रतिज्ञा गर्छु÷ ईश्वर, देश र जनताको नाममा शपथ लिन्छु कि नेपालको राजकीय सत्ता र सार्वभौमसत्ता नेपाली जनतामा निहित रहेको नेपालको संविधान प्रति पूर्ण बफादार रही…………………. पदको कामकाज प्रचलित कानूनको अधीनमा रही, कसैको डर नमानी, पक्षपात नगरी, कसैप्रति पूर्वाग्रह वा खराब भावना नलिई, इमानदारीसाथ गर्नेछु र आफ्नो कर्तव्य पालनाको सिलसिलामा आपूmलाई जानकारी भएको कुरा म पदमा बहाल रहँदा वा नरहँदा जुनसुकै अवस्थामा पनि प्रचलित कानूनको पालना गर्दा बाहेक अरु अवस्थामा कुनै किसिमबाट पनि प्रकट वा संकेत गर्ने छैन ।

मिति :-

नाम :–

दस्तखत :–